心源性肺水肿的再认识

急性肺水肿指肺毛细血管内血浆渗入到肺间质和肺泡内，影响气体交换，从而引起咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、低氧血症等综合征，是常见的危重症之一。

临床上根据病因将急性肺水肿分为两类，一类是心源性肺水肿(cardiogenic pulmonary edema，CPE)，常由各种原因所致心脏疾病的急性失代偿引起，是心力衰竭的严重阶段。另一类是非心源性肺水肿(non-cardiogenic pulmonary edema，NCPE)，由其他疾病如急性肺损伤、脓毒症、过敏、高原缺氧等引起。

各种肺水肿延长ICU住院时间，影响患者预后的同时大大增加医疗费用。早期识别和恰当干预是抢救急性肺水肿的重要环节。

本文重点介绍CPE，回顾其病因、病理生理、临床症状、监测和诊断方法，并探讨比较这些方法在ICU中的优势和局限性。

随着血流动力学监测技术如重症超声等在临床越来越多的应用，临床医师得以通过这些媒介再认识CPE。

1　CPE的病因

根据引起肺静脉压力升高的病因可分为：

(1)心房流出道梗阻：如二尖瓣狭窄、三房心等；

(2)左心室收缩功能障碍：急性心肌梗死或心肌炎、主动脉狭窄/关闭不全等；

(3)左心室舒张功能障碍：缩窄性心包炎、心包填塞等；

(4)心律失常：快速房颤，室性心动过速；

(5)左心室肥厚：肥厚性心肌病等；

(6)左心室容量负荷过重：肾功能衰竭、主动脉瓣关闭不全等；

(7)左心室流出道梗阻：急性主动脉狭窄、肥厚性心肌病、高血压等。

2　CPE的病理生理进展

2.1　肺毛细血管内、外液体交换

2.2　右心室的作用

3　CPE的临床表现

最常见的症状是呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、窒息感，重者可昏迷。慢性左心室功能不全患者出现咳嗽常是肺水肿进展的早期表现，严重者可出现咯粉红色泡沫样痰。

体征可有呼吸急促和心动过速，由于交感神经兴奋，早期血压可稍高或正常；随病情进展，血压可下降甚至发生心源性休克。双肺可闻及细湿啰音或哮鸣音，啰音可随体位发生变化，坐位或站立位以中下肺野明显，仰卧时背部明显。

心脏查体可表现为心界扩大，心率增快，心音低钝，可闻及奔马律。此外，合并右心衰竭者可有肝大、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等。

4　CPE的诊断

4.1　听诊

作为一项存在了一个多世纪的体检方法，听诊在肺部疾病诊断中仍然具有较高价值。CPE时，支气管周围水肿导致小气道狭窄，气体通过时快速打开小气道产生的就是细湿啰音，是吸气相末出现的高音调的、长时程的湿啰音，仰卧时背部明显。

听诊器是一种便宜的、易获得的床旁检查工具，一直被广泛使用，尽管它的实用性有很大的局限：(1)观察者间的变异性大；(2)在不同病理状态下由于产生啰音机制的不充分，导致肺水的早期累积不能被发现，并且难以监测疾病的进展。在一项关于急性呼吸窘迫综合征患者的研究中，肺部听诊的诊断准确率相比CT仅为55%。另一方面，由于年龄增加或疾病原因，而导致临床医生的听力损失是听诊的额外限制。具备辅助听力设备的听诊器，以及使用复杂数学模型的电子听诊器已被引入临床实践，试图克服听诊的部分局限性，提高其对肺水肿检测的敏感性和特异性。

听诊虽然是体检的重要部分，然而由于其缺点，许多医师越来越依赖其他更加灵敏和可靠的技术手段。

4.2　X线胸片

CPE的影像学特征通常与肺毛细血管楔压有关，见表1。

在肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)轻度升高时，X线胸片可表现为正常，但随着压力升高，各种影像学特征将变得明显。

早期，在心功能受损和(或)容量过负荷的情况下，心影增大，双上肺纹理增粗、增多或扩大的肺门影被认为是"肺水肿前期"的特征；"间质水肿期"出现典型的间隔线即Keley A线或B线；支气管壁和周围结缔组织的水肿与支气管腔内的气体形成明显对比，影像学表现为支气管"袖口征"和"双轨征"；"肺泡水肿期"时，表现为双肺渗出性病变，肺野透亮度减低，两肺门可有大片云雾状蝶翼状阴影。

由于液体缓慢在肺间质累积，CPE的影像学改变出现在临床和生理表现之后，通常会有长达12 h的时间延迟。同样，随着肺水肿的消退，放射影像改变将在生理和临床改善后仍持续1～4 d。

其次，X线胸片在准确性上也存在局限性。同时，由于不能对EVLW进行定量测量，不利于指导临床液体管理。有文献报道X线胸片不能准确监测肺水的微小变化。

最后，X线胸片亦存在观察者间的变异。尽管存在这些缺陷，但X线胸片仍被广泛应用于ICU肺水肿患者的监测。

然而，临床渴望新技术手段可更灵敏地监测早期肺水肿变化和更准确及时指导液体治疗。

4.3　血流动力学监测

4.3.1　肺动脉导管(pulmonary arterial catheter，PAC)

4.3.2　经肺热稀释技术(transpulmonary thermodilution，TPTD)

4.3.3　肺部超声

4.3.4　生物阻抗技术

4.4　分子生物学指标

5　小结

在临床实践中，针对不同的病例，如何选择包括听诊、X线胸片、肺部超声或TPTD来评估肺水肿需结合实际情况。

为了在这一选择过程中提供帮助，各种模式的优点和局限性总结在表3中。

听诊是最初临床检查的重要组成部分，作为一种工具表现出高度的特异性，但代价是低灵敏度，缺乏用于早期检测肺水肿的能力，且无法区别肺水肿的严重程度。因此，建议主要作为一种筛选工具。

X线胸片仍是ICU的首选诊断方法，初步诊断，分析病因，随后监测患者的肺水肿发展。它是胸部全景成像有助于确定额外的肺部病变。但需认识到在早期发现和分级EVLW严重程度时，X线胸片的准确性是有限的，是一种具有高特异性和低敏感性的手段。

肺部超声的优点是能够在临床表现之前早期检测EVLW，其具有比其他技术更高的特异性和敏感性。同时，其非侵入性和无电离辐射，使其经常被作为X线胸片的替代品。然而，与有专业放射医师所支持的X线胸片相比，在许多机构中，缺乏专业技能人员限制了肺部超声的使用。

在临床上病情复杂的危重患者，通常需要侵入性血流动力学监测技术，TPTD能提供几种血流动力学指标来指导治疗管理，有其独特优势。此外，TPTD能早期定量测定EVLW，并评估其进展或改善。虽然它的侵入性限制了其广泛使用，然而其提供的临床信息在目前仍是无可匹敌的。

引用：蔡小狄，陆国平. 心源性肺水肿的再认识. 中国小儿急救医学，2018，25(4):241-245. 

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